Anatomska struktura venskog sustava donjih ekstremiteta vrlo je varijabilna. Poznavanje individualnih karakteristika strukture venskog sustava igra važnu ulogu u procjeni podataka instrumentalnog pregleda u odabiru prave metode liječenja.
Vene donjih ekstremiteta dijele se na površne i duboke. Površinski venski sustav donjih ekstremiteta počinje od venskih pleksusa prstiju koji tvore vensku mrežu dorzuma stopala i kožnog dorzalnog luka stopala. Iz nje polaze medijalna i lateralna rubna vena, koje prelaze u veliku i malu vene saphenous. Velika vena safena je najduža vena u tijelu, sadrži od 5 do 10 pari ventila, normalno je promjera 3-5 mm. Polazi u donjoj trećini potkoljenice ispred medijalnog epikondila i uzdiže se u potkožnom tkivu potkoljenice i bedra. U preponama se velika vena safena ulijeva u femoralnu venu. Ponekad velika safena vena na bedru i potkoljenici može biti predstavljena s dva ili čak tri debla. Mala safena vena počinje u donjoj trećini potkoljenice duž njene bočne površine. U 25% slučajeva ulijeva se u poplitealnu venu u području poplitealne jame. U drugim slučajevima, mala safena vena može se uzdići iznad poplitealne jame i ulijevati se u femoralnu, veliku safenu vene ili u duboku venu bedra.
Duboke vene dorzalnog stopala počinju dorzalnim metatarzalnim venama stopala, ulijevaju se u dorzalni venski luk stopala, odakle krv teče u prednje tibijalne vene. U razini gornje trećine potkoljenice spajaju se prednja i stražnja tibijalna vena i formiraju poplitealnu venu koja se nalazi lateralno i nešto iza istoimene arterije. U području poplitealne jame, mala safena vena, vene koljenskog zgloba, ulijevaju se u poplitealnu venu. Duboka vena bedra obično se ulijeva u bedrenu 6-8 cm ispod ingvinalnog nabora. Iznad ingvinalnog ligamenta, ova žila prima epigastričnu venu, duboku venu koja okružuje ilium, i prelazi u vanjsku ilijačnu venu, koja se spaja s unutarnjom ilijačnom venom na sakroilijačnom zglobu. Uparena zajednička ilijačna vena počinje nakon ušća vanjske i unutarnje ilijačne vene. Desna i lijeva zajednička ilijačna vena spajaju se i tvore donju šuplju venu. To je velika posuda bez zalistaka, duljine 19-20 cm i promjera 0, 2-0, 4 cm. Donja šuplja vena ima parijetalne i visceralne grane, kroz koje krv teče iz donjih ekstremiteta, donjeg dijela trupa, trbušnih organa i male zdjelice.
Perforantne (komunikacijske) vene povezuju duboke vene s površinskim. Većina njih ima zaliske smještene suprafascijalno i zahvaljujući kojima krv teče iz površnih vena u duboke. Postoje izravne i neizravne perforantne vene. Izravni vodovi izravno povezuju duboku i površnu vensku mrežu, neizravni povezuju neizravno, odnosno prvo se ulijevaju u mišićnu venu, koja se zatim ulijeva u duboku.
Velika većina perforantnih vena potječe iz pritoka, a ne iz debla velike vene safene. U 90% bolesnika perforantne vene medijalne površine donje trećine potkoljenice su nekompetentne. Na potkoljenici je najčešći kvar perforantnih Cockettovih vena, koje povezuju stražnju granu velike vene safene (Leonardova vena) s dubokim venama. U srednjoj i donjoj trećini bedra obično se nalaze 2-4 najtrajnije perforantne vene (Dodd, Gunther), koje izravno povezuju deblo velike vene safene s femoralnom venom. Kod varikozne transformacije male vene safene najčešće se uočavaju nekompetentne komunikantne vene srednje i donje trećine potkoljenice te u području lateralnog malleolusa.
Klinički tok bolesti
<2_img_centar_700>U osnovi, varikozna ekspanzija se javlja u sustavu velike vene safene, rjeđe u sustavu male safene, a počinje od pritoka trupa vene na potkoljenici. Prirodni tijek bolesti u početnoj fazi je prilično povoljan, prvih 10 ili više godina, osim kozmetičkog nedostatka, pacijentima se možda ništa ne smeta. U budućnosti, ako se ne provede pravodobno liječenje, počinju se pridruživati pritužbe na osjećaj težine, umor u nogama i njihovo oticanje nakon fizičkog napora (dugo hodanje, stajanje) ili u popodnevnim satima, osobito u vrućoj sezoni. Većina pacijenata se žali na bolove u nogama, no detaljnim ispitivanjem otkriva se da se radi upravo o osjećaju punoće, težine i punoće u nogama. Čak i s kratkim odmorom i povišenim položajem udova, težina osjeta se smanjuje. Upravo ovi simptomi karakteriziraju vensku insuficijenciju u ovoj fazi bolesti. Ako govorimo o boli, potrebno je isključiti druge uzroke (arterijska insuficijencija donjih ekstremiteta, akutna venska tromboza, bolovi u zglobovima itd. ). Naknadna progresija bolesti, osim povećanja broja i veličine proširenih vena, dovodi do pojave trofičkih poremećaja, češće zbog pridružene inkompetentnosti perforantnih vena i pojave valvularne insuficijencije dubokih vena.
S insuficijencijom perforantnih vena, trofički poremećaji ograničeni su na bilo koju površinu potkoljenice (lateralnu, medijalnu, stražnju). Trofički poremećaji u početnom stadiju očituju se lokalnom hiperpigmentacijom kože, zatim se zadebljanje (induracija) potkožnog masnog tkiva pridodaje razvoju celulita. Ovaj proces završava stvaranjem ulcerozno-nekrotičnog defekta, koji može doseći promjer od 10 cm ili više, te se proteže duboko u fasciju. Tipično mjesto nastanka venskih trofičkih ulkusa je područje medijalnog maleolusa, ali lokalizacija ulkusa na potkoljenici može biti različita i višestruka. U fazi trofičkih poremećaja pridružuju se jaki svrbež, peckanje u zahvaćenom području; neki pacijenti razvijaju mikrobni ekcem. Bol u području čira ne mora biti izražena, iako je u nekim slučajevima intenzivna. U ovoj fazi bolesti, težina i oteklina u nozi postaju trajni.
Dijagnostika proširenih vena
Posebno je teško dijagnosticirati pretklinički stadij proširenih vena, budući da takav pacijent ne mora imati proširene vene na nogama.
U takvih bolesnika greškom se odbacuje dijagnoza proširenih vena nogu, iako postoje simptomi proširenih vena, naznake da bolesnik ima srodnike koji boluju od ove bolesti (nasljedna predispozicija), ultrazvučni podaci o početnim patološkim promjenama u venskom sustavu.
Sve to može dovesti do propuštanja rokova za optimalan početak liječenja, stvaranja ireverzibilnih promjena na venskoj stijenci i razvoja vrlo ozbiljnih i opasnih komplikacija proširenih vena. Tek kada se bolest prepozna u ranoj pretkliničkoj fazi, moguće je minimalnim terapeutskim učinkom na proširene vene spriječiti patološke promjene u venskom sustavu nogu.
Izbjegavanje raznih vrsta dijagnostičkih pogrešaka i postavljanje ispravne dijagnoze moguće je samo nakon temeljitog pregleda pacijenta od strane iskusnog stručnjaka, ispravnog tumačenja svih njegovih pritužbi, detaljne analize povijesti bolesti i maksimalnih mogućih informacija dobivenih na najsuvremenija oprema za ispitivanje stanja venskog sustava nogu (instrumentalne dijagnostičke metode).
Duplex skeniranje se ponekad izvodi kako bi se odredila točna lokalizacija perforantnih vena, razjašnjavajući vensko-venski refluks u kodu u boji. U slučaju insuficijencije zalistaka, njihovi se listići prestaju potpuno zatvarati tijekom Valsavinog testa ili testova kompresije. Insuficijencija ventila dovodi do pojave veno-venskog refluksa, visokog, kroz inkompetentnu safenofemoralnu fistulu, i niskog, kroz inkompetentne perforantne vene nogu. Ovom metodom moguće je registrirati obrnuti tok krvi kroz prolabirajuće listiće inkompetentne valvule. Zato naša dijagnostika ima višeetapni ili višerazinski karakter. U normalnoj situaciji dijagnoza se postavlja nakon ultrazvučne dijagnostike i pregleda flebologa. Međutim, u posebno teškim slučajevima, ispitivanje se mora provoditi u fazama.
- prvo se provodi temeljit pregled i ispitivanje kirurga flebologa;
- ako je potrebno, pacijent se upućuje na dodatne instrumentalne metode istraživanja (duplex angioscanning, phleboscintigraphy, lymphoscintigraphy);
- pacijenti s popratnim bolestima (osteokondroza, varikozni ekcem, limfovenska insuficijencija) pozvani su da se konzultiraju s vodećim specijalistima za te bolesti) ili dodatnim metodama istraživanja;
- sve pacijente koji trebaju operaciju prethodno konzultira operativni kirurg i, ako je potrebno, anesteziolog.
Liječenje
Konzervativno liječenje indicirano je uglavnom za pacijente koji imaju kontraindikacije za kirurško liječenje: prema općem stanju, s blagim proširenjem vena, što uzrokuje samo kozmetičke neugodnosti, u slučaju odbijanja kirurške intervencije. Konzervativno liječenje ima za cilj spriječiti daljnji razvoj bolesti. U tim slučajevima, pacijentima treba savjetovati da zavoje zahvaćenu površinu elastičnim zavojem ili nose elastične čarape, povremeno daju noge u vodoravni položaj, izvode posebne vježbe za stopalo i potkoljenicu (fleksija i ekstenzija u zglobovima gležnja i koljena) za aktiviranje mišićno-venske pumpe. Elastična kompresija ubrzava i pojačava protok krvi u dubokim venama bedara, smanjuje količinu krvi u venama safenama, sprječava nastanak edema, poboljšava mikrocirkulaciju, doprinosi normalizaciji metaboličkih procesa u tkivima. Previjanje treba započeti ujutro, prije ustajanja iz kreveta. Zavoj se nanosi s laganom napetošću od nožnih prstiju do bedra uz obvezno hvatanje pete i skočnog zgloba. Svaki sljedeći krug zavoja trebao bi se preklapati s prethodnim za pola. Preporučljivo je koristiti certificirano terapeutsko pletivo s individualnim odabirom stupnja kompresije (od 1 do 4). Bolesnici trebaju nositi udobnu obuću s tvrdim potplatom i niskom petom, izbjegavati dugotrajno stajanje, teške fizičke poslove, rad u toplim i vlažnim prostorima. Ako, zbog prirode proizvodne aktivnosti, pacijent mora dugo sjediti, tada noge treba dati na povišenom položaju, zamjenjujući poseban stalak potrebne visine ispod stopala. Preporučljivo je svakih 1-1, 5 sati malo hodati ili se podići na prste 10-15 puta. Rezultirajuće kontrakcije mišića potkoljenice poboljšavaju cirkulaciju krvi, pojačavaju venski odljev. Tijekom spavanja, noge moraju biti izdane u povišenom položaju.
Bolesnicima se savjetuje da ograniče unos vode i soli, normaliziraju tjelesnu težinu, povremeno uzimaju diuretike, lijekove koji poboljšavaju tonus vena / Prema indikacijama propisuju se lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju u tkivima. Za liječenje preporučujemo korištenje nesteroidnih protuupalnih lijekova.
Važnu ulogu u prevenciji proširenih vena ima fizikalna terapija. U nekompliciranim oblicima korisni su vodeni postupci, osobito plivanje, tople (ne više od 35 °) kupke za stopala s 5-10% otopinom jestive soli.
Kompresijska skleroterapija
<3_img_centar_700>Indikacije za injekcijsku terapiju (skleroterapiju) proširenih vena još uvijek se raspravljaju. Metoda se sastoji u uvođenju sklerozirajućeg sredstva u proširenu venu, njegovu daljnju kompresiju, opustošenje i sklerozu. Moderni lijekovi koji se koriste u te svrhe prilično su sigurni, tj. ne uzrokuju nekrozu kože ili potkožnog tkiva kada se primjenjuju ekstravazalno. Neki stručnjaci koriste skleroterapiju za gotovo sve oblike proširenih vena, dok drugi potpuno odbacuju metodu. Najvjerojatnije je istina negdje između, a mladim ženama s početnim stadijima bolesti ima smisla koristiti metodu liječenja injekcijom. Jedina stvar je da ih se mora upozoriti na mogućnost recidiva (veću nego kod operacije), potrebu stalnog nošenja fiksirajućeg kompresijskog zavoja dulje vrijeme (do 3-6 tjedana), vjerojatnost nekoliko sesija.
U skupinu bolesnika s varikoznim venama treba uvrstiti bolesnike s teleangiektazijama ("paučastim venama") i retikularnim proširenjem malih vena safena, jer su uzroci ovih bolesti identični. U ovom slučaju, uz skleroterapiju, moguće je provestiperkutana laserska koagulacija, ali tek nakon isključivanja lezija dubokih i perforantnih vena.
Perkutana laserska koagulacija (PCL)
Riječ je o metodi koja se temelji na principu selektivne fotokoagulacije (fototermolize), koja se temelji na različitoj apsorpciji laserske energije od strane različitih tjelesnih tvari. Značajka metode je beskontaktnost ove tehnologije. Dodatak za fokusiranje koncentrira energiju u krvnim žilama kože. Hemoglobin u posudi selektivno apsorbira laserske zrake određene valne duljine. Pod djelovanjem lasera u lumenu posude dolazi do razaranja endotela, što dovodi do lijepljenja stijenki posude.
Učinkovitost PLC-a izravno ovisi o dubini prodiranja laserskog zračenja: što je posuda dublja, valna duljina treba biti duža, stoga PLC ima prilično ograničene indikacije. Za žile promjera većeg od 1, 0-1, 5 mm mikroskleroterapija je najučinkovitija. S obzirom na prošireno i razgranato širenje paučastih vena na nogama, promjenjivi promjer krvnih žila, trenutno se aktivno koristi kombinirana metoda liječenja: u prvoj fazi provodi se skleroterapija vena promjera većeg od 0, 5 mm, zatim laserom se uklanjaju preostale "zvjezdice" manjeg promjera.
Zahvat je gotovo bezbolan i siguran (ne koriste se hlađenje kože i anestetici) jer svjetloaparatodnosi se na vidljivi dio spektra, a valna duljina svjetlosti izračunata je tako da voda u tkivima ne proključa, a pacijent ne opeče. Pacijentima s visokom osjetljivošću na bol preporučuje se prethodno nanošenje kreme s lokalnim anestetičkim učinkom. Eritem i edem se povlače nakon 1-2 dana. Nakon tečaja, otprilike dva tjedna, kod nekih pacijenata može doći do tamnjenja ili posvjetljivanja tretiranog područja kože, koje zatim nestaje. Kod osoba svijetle puti promjene su gotovo neprimjetne, ali kod pacijenata tamne puti ili jakog preplanulosti rizik od takve privremene pigmentacije je prilično visok.
Broj postupaka ovisi o složenosti slučaja - krvne žile su na različitim dubinama, lezije mogu biti beznačajne ili zauzimati prilično veliku površinu kože - ali obično ne više od četiri sesije laserske terapije (5-10 minuta svaki) su potrebni. Maksimalan rezultat u tako kratkom vremenu postiže se zahvaljujući jedinstvenom "kvadratnom" obliku svjetlosnog pulsa uređaja, što povećava njegovu učinkovitost u odnosu na druge uređaje, a ujedno smanjuje mogućnost nuspojava nakon zahvata?
Kirurgija
Kirurška intervencija jedini je radikalni način liječenja bolesnika s proširenim venama donjih ekstremiteta. Svrha operacije je otklanjanje patogenetskih mehanizama (vensko-venski refluks). To se postiže uklanjanjem glavnih stabala velike i male vene safene i podvezivanjem nekompetentnih komunikantnih vena.
Liječenje proširenih vena kirurškim putem ima stogodišnju povijest. Ranije su mnogi kirurzi još uvijek koristili velike rezove duž toka proširenih vena, opću ili spinalnu anesteziju. Tragovi nakon takve "miniflebektomije" ostaju doživotni podsjetnik na operaciju. Prve operacije na venama (prema Schadeu, prema Madelungu) bile su toliko traumatične da je šteta od njih premašila štetu od proširenih vena.
Godine 1908. američki kirurg osmislio je metodu čupanja vene safene pomoću tvrde metalne sonde s olivom i čupanjem vene. U poboljšanom obliku, ova metoda kirurškog zahvata za uklanjanje proširenih vena još uvijek se koristi u mnogim državnim bolnicama. Varikozne pritoke uklanjaju se zasebnim rezovima, kako je predložio kirurg Narat. Tako se klasična flebektomija naziva Babcock-Narata metoda. Phlebcock-Narath flebektomija ima nedostatke - velike ožiljke nakon operacije i oslabljenu osjetljivost kože. Radna sposobnost je smanjena za 2-4 tjedna, što otežava pristanak bolesnika na kirurško liječenje proširenih vena.
Flebolozi naše mreže klinika razvili su jedinstvenu tehnologiju za liječenje proširenih vena u jednom danu. Teški slučajevi rješavaju se pomoćukombinirana tehnika. Glavna velika varikozna debla uklanjaju se inverzijskim strippingom, što uključuje minimalan zahvat kroz male rezove (od 2 do 7 mm) kože, koji praktički ne ostavljaju ožiljke. Korištenje minimalno invazivnih tehnika uključuje minimalnu traumu tkiva. Rezultat naše operacije je uklanjanje proširenih vena s izvrsnim estetskim rezultatom. Kombinirano kirurško liječenje izvodimo u totalnoj intravenskoj ili spinalnoj anesteziji, a maksimalni boravak u bolnici je do 1 dana.
<4_img_centar_700>Kirurško liječenje uključuje:
- Krosektomija - prijelaz ušća trupa velike vene safene u duboki venski sustav
- Stripping - uklanjanje varikoznog fragmenta vene. Uklanja se samo varikozno transformirana vena, a ne cijela vena (kao u klasičnoj verziji).
Zapravominiflebektomijadošao zamijeniti metodu uklanjanja varikoznih pritoka glavnih vena prema Narati. Prethodno su duž toka variksa napravljeni kožni rezovi od 1-2 do 5-6 cm kroz koje su identificirane i uklonjene vene. Želja da se poboljša kozmetički rezultat intervencije i da se vene mogu ukloniti ne kroz tradicionalne rezove, već kroz mini-rezove (ubode), prisilila je liječnike da razviju alate koji im omogućuju da učine gotovo isto kroz minimalni nedostatak kože. Tako su se pojavili kompleti "kukica" za flebektomiju različitih veličina i konfiguracija te posebne lopatice. I umjesto uobičajenog skalpela za bušenje kože, počeli su koristiti skalpele s vrlo uskom oštricom ili igle dovoljno velikog promjera (primjerice, igla za uzimanje venske krvi za analizu promjera 18G). U idealnom slučaju, trag uboda takvom iglom nakon nekog vremena je praktički nevidljiv.
Pojedine oblike proširenih vena liječimo ambulantno u lokalnoj anesteziji. Minimalna trauma tijekom miniflebektomije, kao i mali rizik od intervencije, omogućuju izvođenje ove operacije u dnevnoj bolnici. Nakon minimalnog promatranja u klinici nakon operacije, pacijent se može pustiti sam kući. U postoperativnom razdoblju održava se aktivan stil života, potiče se aktivno hodanje. Privremena nesposobnost obično nije dulja od 7 dana, nakon čega je moguće početi raditi.
Kada se koristi mikroflebektomija?
- S promjerom varikoznih debla velike ili male safene vene veći od 10 mm
- Nakon preležanog tromboflebitisa glavnih potkožnih debla
- Nakon rekanalizacije debla nakon drugih vrsta liječenja (EVLK, skleroterapija)
- Uklanjanje vrlo velikih pojedinačnih proširenih vena.
Može biti samostalna operacija ili biti dio kombiniranog liječenja proširenih vena, u kombinaciji s laserskim liječenjem vena i skleroterapijom. Taktika primjene određuje se pojedinačno, uvijek uzimajući u obzir rezultate ultrazvučnog dupleksnog skeniranja venskog sustava pacijenta. Mikroflebektomijom se uklanjaju vene različite lokalizacije koje su iz različitih razloga promijenjene, uključujući i one na licu. Profesor Varadi iz Frankfurta razvio je svoje priručne alate i formulirao temeljne postavke suvremene mikroflebektomije. Metoda Varadi flebektomije daje izvrstan kozmetički rezultat bez boli i hospitalizacije. Ovo je vrlo mukotrpan, gotovo nakitski rad.
Nakon operacije vena
Postoperativno razdoblje nakon uobičajene "klasične" flebektomije prilično je bolno. Ponekad su veliki hematomi uznemirujući, postoji edem. Zacjeljivanje rana ovisi o kirurškoj tehnici flebologa, ponekad dolazi do istjecanja limfe i dugotrajnog stvaranja vidljivih ožiljaka, često nakon velike flebektomije dolazi do kršenja osjetljivosti u području pete.
Nasuprot tome, nakon miniflebektomije rane ne zahtijevaju šivanje, jer su to samo ubodi, nema bolnih osjeta, a oštećenje kožnih živaca u našoj praksi nije uočeno. Međutim, takve rezultate flebektomije postižu samo vrlo iskusni flebolozi.
Zakazivanje termina kod flebologa
Svakako se posavjetujte s kvalificiranim stručnjakom iz područja vaskularnih bolesti.